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偏瘫患者的临床步态分析和治疗 刘建华
步行作为移动手段是人类生存的基本活动。步行能力的低下是多数偏瘫患者的主要问题，如何改善患者的步行能力提高其未来的生活质量是康复治疗的主要目标。在临床上步态分析是从观察开始也是以观察结束，其目的就是把握步态异常的原因同时判断其治疗效果。 另外，单纯从观察的角度来看只对患者进行步态分析还不够全面，还要通过一些触诊和诱导来充实分析过程。同时对一些影响步态的相关动作也要进行分析，通过这些分析来决定治疗方法，从而获得较满意的治疗效果。 1． 步行的必要条件 获得步行的最低条件是：1）为了保持直立体位，而具有最小限度的肌群活动的功能和骨骼系的排列以及活动度，也可以说成是为了防止摔倒而具有的稳定性。2）可以向目的地移动的足部的运动性。3）姿势调节所需要的最小限度的姿势反射及翻正反应。另外还有最小限度的前庭、本体感觉、视觉等诸机能，也就是为应对某种状态而协调地变化运动。 1．1 稳定性需要下肢的支持功能和其他身体部位的调节性活动，如果下肢的支持功能低下，其他身体部位的代偿活动就会增强。 1．2 下肢迈出时，必须能够自由地在空间移动，这不仅仅单纯依靠下肢的随意性就可以完成，还需要躯干以及对侧下肢的稳定性来共同实现。 1．3 对于外界各种环境以及刺激所能出现的调整动作（也称作适应），它是稳定性和运动能力提高的一种反映，对于外界的刺激它可以通过运动方向和运动量来进行有效的调节，还可以通过视觉的情报来预测行动，这对于环境的探索和知觉是非常重要的。 2． 与步态相关动作 因为参与和影响步行的身体部位有很多，所以在判定障碍的原因时比较困难，如果对相关连动作进行特定的分析提取，那么对找出和解决步行的问题就会变得容易很多。例如在坐位时可以对骨盆的倾斜程度以及躯干的运动进行清楚的分析，因为这些原因都是影响正常步行的重要因素。单脚站立保持动作从运动发育来分析，它是在42个月左右（15个月获得步行能力）之后出现的，比步行完成起来要困难的多，从这点上可以反映出将来步行的功能的难易。另外，从立位单脚站立的时间上可以看出对侧脚是否可以较自由地迈出等。 3． 偏瘫患者步行的特点 由于低张力带来的不稳定是偏瘫患者最基础的运动机能问题，在临床上由于支持性的低下和对新的运动刺激反应的迟缓就成为了主要问题。另一方面，由于肌张力亢进肌群的反射性活动，运动的范围及类型都受到限制，像这样由于非瘫痪侧优势，所以偏瘫患者呈向健侧倾斜的姿势。步行障碍的特征：1）由于下肢的支持性和躯干的调节性活动低下导致稳定性低下。2）下肢的随意性低下和骨盆的不稳定，使运动的自由度受到限制。3）运动机能和知觉（认知）的问题增加了适应的难度。 为了改善以上的问题，就可以通过对步行和相关动作的分析，制定治疗的方向和方法。像这样寻找改善的可能性就成为非常必要的环节。 4． 提高偏瘫步行能力的运动疗法 患者为了获得步行能力或者提高步行能力，需要进行多种的运动疗法，以下从中选择一些经过本人多年体验，而又被许多治疗师忽略掉的治疗方法介绍一下，这些方法对患者获得步行能力起着非常重要的作用。 4．1确保各个基本肢位的稳定性是步行的基础 到目前为止笔者通过多年的临床经验感受到，为了获得紧张肌肉的共同收缩，利用稳定的节奏来进行调整。特别是针对身体中部的颈、躯干、骨盆带的稳定性练习，可促使偏瘫患者的步态得到改善。 1） 颈，躯干的稳定化 患者的体位：患者呈椅座位或长座位，治疗师位于后方，治疗师的一只手的2和3指托住患者的下颌，患者头的后部放在治疗师的胸前，使患者的头部保持正中位（图1）。 外力刺激：治疗师的另一只手放在患者的头顶上，向下轻压的同时施加向各个方向的外力，让患者的头部始终保持在垂直位上（图2，3）。 图2
图3
保持头部的正常位置对许多偏瘫患者来说都比较困难，躯干的正常位置的保持也会不十分充分，在这种情况下，为了诱导患者的脊柱也保持在垂直位上，治疗师用躯干推患者背部的同时把患者的头部向后上方提，或者把患者的胸部向后上方轻轻牵引，把患者的腰部向前推，使患者脊柱保持在直立位上（图4，5）。患者的头、颈、躯干有了一定正确的保持能力后，对各部施加部分外力(图6)，使其逐渐产生一定的调整能力。
图4
图5 图6
2） 骨盆带的稳定化 为了使骨盆带具有一定的稳定性，首先要把与其相邻的躯干和髋关节的稳定性加以强化。 患者的肢位：膝立位，以及单膝立位（图7，8）。 外力刺激：针对对患者的骨盆带：要从各种不同的角度施加外力，并加以回旋刺激，特别是使有退后倾向的患侧骨盆带保持中间位为重点。对于单膝跪位，先从健侧支撑开始，之后再进行患侧腿支撑比较好。患侧腿放在前方时让患侧骨盆向前移动，诱导患侧下肢负重。 图7 图8
4．2躯干和骨盆带反方向的牵拉 正常步行时，躯干和骨盆带呈反方向回旋。多数患者在这一点上都比较欠缺，其中一个原因就是躯干肌群（腰方肌，腹斜肌，下部竖脊肌等）的挛缩所致，针对这个问题，获得躯干和骨盆带的反方向的活动范围就变得非常重要。其方法是：让患者呈患侧在上的侧卧位（图9），患者下肢髋关节保持屈曲45゜左右的姿势，治疗师的一只手放于骨盆侧方的稍后部，另一只手和前臂放于患者胸部，治疗师利用自己的体重来给患者进行牵拉，把这种状态想象成患侧下肢向前迈出时的状态。接下来让患者下肢的髋关节保持一定范围的伸展位，治疗师的一只手放在骨盆上的髂前上棘位置，另一只手放在肩胛带后部，同样利用体重进行牵拉（图10），把这种状态想象成是患侧下肢的支撑后期，就牵拉而讲，要间歇性地，缓慢地牵拉十次左右。 图9 图10
4．3 在侧卧位诱发步行姿势 从运动学角度来讲，正常步行的出现是与躯干和骨盆带两者间的相反方向运动有很大的关系，在躯干运动的同期上肢的运动也出现，这于骨盆带的回旋以及下肢的迈出都是相接的，本人通过多年的治疗，对患者进行了以下的诱发措施并且得到了一定的效果。 患者取患侧在上的侧卧位（图11，12），健侧下肢和患侧下肢做屈曲和伸展，对健侧下肢（保持膝屈曲位，以髋关节屈曲伸展运动为中心进行）的运动施加抵抗，通过患侧下肢的交叉性反射来诱发其运动，这是脊髓水平的一种步行姿势的活化。另外，侧卧位不易受紧张性迷路反射的影响，而且患者还可以放松。 这种疗法对于发病三个月以后，机体自身已经没有自然恢复的可能性的患者比较适用，大部分的患者下肢的迈出都有较大的改善。这种运动疗法不是依赖于Brunnstrom的恢复阶段自身的改善，而是基于一种假设的使步行姿势自身的活化出现的方法。 图11 图12
4．4 在立位时诱发步行姿势 正常步行时骨盆带的活动有上下、左右、水平回旋、侧方回旋以及前倾后倾5种类型。患者在步行训练开始阶段，在稳定性不好的情况下，可以首先利用平行杠或者拐杖进行训练。但是，患者可能过分依赖平行杠和拐杖而导致向患侧重心移动不充分，所以，经过多年临床治疗经验以及在国外留学时所学习到的知识融合一体，对能够保持立位的患者首先进行动态的骨盆带的控制练习并加以使用步行姿势的诱发手法，以供大家参考（图13）。 图13 这个方法的重点在于如何诱发迈出下肢的跨步反应，比如说：在右侧下肢将迈出时，放在骨盆带两侧的治疗师的手将该侧骨盆向右斜前方进行重心的移动诱导，此时，用左手将骨盆带稍向右上方回旋，以此来促使患者的左下肢出现跨步反应，接着用以上方法同样诱导左侧骨盆带，诱导出右下肢的跨步反应，最初缓慢进行诱导，4—5步后加速到通常的速度，这个方法主要是对骨盆带中心点的诱导，不仅是让患者有意识地步行，而且是使其体验大脑皮层控制下的自然步行。另外，根据患者的状态也可使用支具等辅助器具。 总结 临床上的步态分析主要有寻找步行障碍的原因和判定治疗效果两个目的，包括对步行以及关联动作的分析来捕捉障碍的问题，它可以正确指导步态训练。在训练中通过诱发以及患者的意识感觉等的提高，从而进一步的提高患者的步行能力，最大限度地使其发挥残存能力而获得稳定、实用的步行能力及满意的治疗效果，最大限度地回归家庭、回归社会。
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|| 【2006.6.28~】
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