康复治疗技术---各种牵引治疗技术

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 牵引治疗技术

 

牵引治疗是利用力学的作用对身体某一部位或关节施加牵拉力，使被应力牵拉的关节产生分离。在牵引力的作用下，纤维组织得到适宜的伸展延长，这种延长大部分是弹性延长，小部分是塑性延长。短时的牵引只能产生弹性延长，反复多次或持续的牵引能牵拉粘连和挛缩的纤维组织，使其持续性地缓慢延长，而持续性延长正是产生关节运动范围增加的主要原因。反复多次或持续的牵引力能产生较多的塑性延长，并逐渐趋于稳定。当被牵拉的组织经过反复等量的牵引获得同样的延长量时，组织所需的应力可逐渐下降。

（一）牵引的治疗作用

1. 松解粘连的纤维组织，牵伸挛缩的关节囊和韧带。

2. 维持和增加关节的活动度，促进病损关节运动功能的恢复。

3. 矫正脊柱后关节的异常改变，使嵌顿的软组织或错位的关节突关节复位，恢复脊柱的正常序列。

2. 在牵引力的作用下，被牵拉的组织产生分离（骨性关节面的分离），可增大椎间隙和椎间孔，减轻周围组织的压力和神经根的压迫症状。

5. 解除肌痉挛，使肌肉放松，疼痛缓解；改善局部血液循环，促进水肿、炎症的吸收和消退；利于损伤组织的修复。

6. 在脊柱外伤的早期制动和复位。

（二）牵引治疗的方法与临床应用及禁忌症

1. 方法

在临床康复治疗中，牵引的方法较多，根据治疗部位可以分为：脊柱牵引（颈椎、胸椎、腰椎）；四肢关节牵引；根据力源可以分为：徒手牵引；自体牵引；滑轮重锤牵引；动力牵引；根据牵引的时间可分为：连续牵引；短时牵引；持续牵引；间歇牵引；根据牵引的体位可分为：坐位牵引；仰卧位牵引；俯卧位牵引；直立位牵引；根据牵引的重量可分为：轻重量牵引；中重量牵引；大重量牵引等。

2. 临床应用及禁忌症

（1）临床应用  颈椎疾患，腰椎间盘突出症，脊柱小关节紊乱，下腰痛，颈背痛，腰背痛；四肢关节运动功能缺失等。

（2）禁忌症

1）脊柱结核，强直性脊柱炎，类风湿性关节炎，先天性脊柱畸形，严重骨质疏松症，脊髓明显受，脊柱及周围软组织急性损伤。

2）肿瘤，重要内脏器官功能不全，出血性疾病，动脉瘤，妇女月经期，孕妇等。

3）急性感染性疾病，咽喉部有感染。

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（三）脊柱牵引技术与临床应用

1. 颈椎牵引

（1）卧位牵引  卧位牵引时，患者头颈部易于固定，并可使患者放松，在休息时也可进行治疗。

1）牵引技术  ①患者取仰卧位，用枕颌带兜住后枕和下颌部，牵引绳经头顶滑轮下垂并悬挂重量进行治疗；②牵引时，可用枕头或滑轮调整牵引角度，使颈部保持适宜、舒适的前屈位；③牵引重量：从2～3kg开始，逐渐增加重量至5kg，症状缓解后可酌情减少牵引重量；④牵引时间：连续牵引时，每2小时休息10～15分钟，每日牵引时间为10～14小时，牵引2～3天或症状缓解后，可逐渐减少重量至2～3kg并缩短牵引时间，疗程为3～4周；持续牵引时，牵引时间为每次20～30分钟，每日1～2次，疗程为2～3周。

2）临床应用  卧位牵引适用于需连续牵引的患者，老年患者，体质较弱的患者，病情较重者，不习惯坐位牵引者。

（2）斜卧位牵引  ①患者取半卧位进行牵引治疗；②方法同卧位牵引；③半卧位适用于有心脏疾病的患者。

（3）坐位牵引  坐位牵引可保持头部的中立位。

1）牵引技术  ①患者取坐位，用枕颌带兜住后枕和下颌部，牵引绳经头顶滑轮下用枕颌带兜住后枕和下颌部，牵引绳经头顶滑轮下垂并悬挂重量进行治疗；②牵引时，头部前倾，使颈部保持适宜、舒适的前屈位；③牵引重量：④从5kg或体重的1/15开始，每隔2～3天增加重量1kg，症状改善后，可维持该重量继续牵引，临床应用时可依据患者病情和个体差异调整起始重量和增加重量；⑤牵引持续时间：20～30分钟/次；⑥牵引频度和疗程：每日1～2次，10～20天为一疗程。

2）临床应用  坐位牵引适用于病情较轻的患者，颈性眩晕患者。

（4）间歇牵引  利用电动牵引器械进行牵引。①在牵引过程中，牵引力依据设定的时间节律性施加或放松，周期性反复多次进行，直至牵引治疗结束；②牵引力、牵引时间、间断时间可以预先设置；③治疗方法：一般是牵引2分钟，放松1分钟，或减少牵引重力1分钟，反复进行；④治疗时间：每次20～30分钟，每日1～2次，每一疗程3～4周。

2. 腰椎牵引 

（1）腰椎牵引体位  改变腰椎牵引体位的目的是使腰椎生理前凸曲度发生改变，这种生理曲度的改变可以通过牵引装置及其附属装置来实现。不同的腰椎牵引体位可使脊柱发生不同的改变，在临床应运用中应根据病情需要选择所需的牵引体位。

1）仰卧位牵引  ①仰卧位牵引时（腰骶部后凸成角）；②双膝下垫枕可使腰椎处于中立位；增加垫枕高度可使腰椎前凸变平；去除垫枕后则产生腰椎前凸。

2）俯卧位牵引时，可使腰骶部后凸成角；腹部垫枕可使腰椎前凸变平。

3）中立位牵引时，可较好地缓解疼痛。

4）疼痛导致伸展活动受限时可选择使腰椎生理前凸变平的体位进行牵引；而伸展运动使疼痛缓解时，可选择伸展位牵引。

（2）腰椎牵引技术  腰椎牵引主要是利用牵引床进行牵引治疗。临床常用的牵引床有机械式、电动式两种类型。

1）持续牵引  ①患者取仰卧位或俯卧位，用胸肋带固定上半身、骨盆带固定腹部和骨盆，选择所需要的腰椎曲度进行牵引；②牵引重量：重量从自身体重的30～80％开始，可逐渐增加至100％，重量增加至症状改善时，可维持该重量继续牵引，临床应用时可依据患者病情和个体差异调整起始重量和增加重量；③牵引时间：每次20～30分钟，每日1～2次，

④疗程  每一疗程3～4周；⑤连续牵引：持续时间为数小时或24小时，一般采用轻重量牵引。

2）间歇牵引  ①在牵引过程中，牵引力依据设定的时间节律性施加或放松，周期性反复多次进行，直至牵引治疗结束；②牵引力、牵引时间、间断时间可以预先设置；③牵引重量为40～60kg，治疗时间为每次20～30分钟，每日1～2次，每一疗程3～4周。

（5）脊柱牵引的调整  在牵引治疗的过程中，应随时观察患者的反应并适时调整姿位，

重量和时间。①牵引持续时间与牵引力可根据治疗需要进行不同的组合，轻重量牵引时持续时间可适当延长，大重量牵引时持续时间可酌情缩短。②开始牵引时可用轻重量短时牵引，待患者适应后可逐渐增加重量和时间；③牵引过程中，若患者出现不适，应立即停止牵引，并作相应的调整和处理。

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（6）脊柱牵引的注意事项

1）脊柱牵引应熟练掌握适应症和禁忌症，在治疗时须与不同的治疗方法进行组合治疗才能获得最佳疗效。

2）颈椎牵引时，①少数患者牵引时可能出现颈痛或颈痛加重，或出现颞颌关节疼痛，前者多为颈部姿位不良所致，后者多为牵引重量过大引起，适当调整后大多可消失；②牵引过程中若出现症状加重或头晕、心慌、出冷汗时应立即停止牵引，并作相应处理；③坐位牵引结束时，先取下牵引套，让患者休息片刻，然后自己缓慢、轻柔地活动颈部数次再站起来。

3）腰椎牵引时，①少数患者可能出现疼痛或疼痛加重，多为牵引姿位不良或牵引重量过大所致，适当调整后大多可消失；②腰椎牵引结束时，应缓慢解开骨盆带，以防腹压突然降低引起患者不适；③腰椎牵引过程中若出现症状加重或心慌、出冷汗时应立即停止牵引，并作相应处理；④急性腰椎间盘突出症患者，牵引治疗后应佩戴腰托以保护腰部，维持牵引效果。

4）脊椎牵引治疗1～2周，患者症状无缓解或加重，应停止牵引治疗，并作进一步检查或调整治疗措施。

3. 徒手牵引  ①徒手牵引是治疗师抓握住患者身体的某一部分，通过姿位和徒手施加力量对某一脊柱节段进行牵拉治疗；②治疗时间为15～30秒，也可进行瞬时快速牵拉；③徒手牵引适用于需要作腰椎单侧牵引的患者；部分不能耐受器械牵引的患者。

4. 倒立牵引  ①倒立牵引技术由Sheffield于1964年首先用于下腰痛治疗。

（1）治疗方法  在双踝部穿上一固定的靴子或用一特殊的皮带固定骨盆，然后将患者悬吊并置于头向下的倒置姿位；②倒置体位时，头部、上身、双上肢的重量（自身体重的50％左右）作为牵引力进行牵引治疗；③治疗时间：每次牵引2～3分钟，休息1分钟，治疗时间10分钟（3次），每日一次，疗程为8～14天。

（2）注意事项  倒立牵引应严格掌握禁忌症。除了脊柱牵引的禁忌症以外，还须注意掌握以下可能的禁忌症：心肺疾患、高血压、眩晕症、慢性头痛症、青光眼、胃--食道反流、出血性疾病、鼻窦炎、人工髋关节置换术后等。

5. 徒手悬吊牵引  ①牵引方法：患者双手拉住横杆（与单杠悬吊运动相似），双足离地悬空，利用自身下垂的重力产生牵引治疗作用；②临床适用于轻度腰间盘病变，关节突关节退变，体质较好的青壮年男性患者。

6. 水中牵引  ①方法：利用浮环圈围住胸廓，使患者垂直浮于水中，牵引力系于双踝，利用水的浮力和物体的重力协同作用进行牵引；②治疗时间：每次6～30分钟，每日1次；疗程为1～2周；③通常在温水中进行以使患者放松肌肉。

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（四）关节功能牵引法

关节活动度训练的目的，是维持和增加病损关节的活动范围，训练的基本原则是逐渐牵伸挛缩与粘连的纤维组织。关节功能牵引法采用间断牵引，可以同时矫治多关节、多方向的挛缩，并可与肌力训练、主动运动训练交替进行。利用关节功能牵引技术进行四肢关节的牵引治疗，可促进肢体关节运动功能的恢复。该治疗技术由范振华等于20世纪70年代首先应用于临床，对因关节挛缩所致的关节功能障碍可获得理想的关节活动度恢复。

1. 作用  放松痉挛的肌肉，保持肌肉的休息态长度；预防挛缩和粘连形成，保持关节的正常活动范围；利用牵引的重力，使挛缩和粘连的纤维产生更多的塑性延长，从而使病损关节恢复到正常的活动范围。

2. 牵引体位  根据不同的病损部位，可取仰卧位，俯卧位，坐位等不同的体位进行牵引。

3. 牵引方法  ①将挛缩关节的近端肢体用支架或特制的牵引器具固定在适合的位置，然后在远端肢体上按需要的方向作重力牵引；②牵引体位应稳定、舒适、持久；局部肌肉应充分放松；③牵引力以能引起轻度疼痛或紧张感但不引起反射性肌肉痉挛为度，病人能承受并完成治疗；④牵引时间：一次10～20分钟，每日1～2次；⑤不同的关节及相同关节不同方向的牵引可依次进行；必要时可增加牵引次数；治疗前可以采用温热疗法。

4. 临床应用  适用于四肢关节挛缩所致的关节功能障碍。

（五）支具牵引 

1. 支具种类及制作  ①支具有固定支具和活动支具，活动支具可以随时佩带或去除；②支具一般用轻型材料制作；③大关节固定可用石膏支具，小关节一般用有一定可塑性的轻金属材料或可塑性较好的高分子合成材料支具。

2. 支具佩带  ①由医师根据病损关节的部位和需要固定的功能位设计制作；② 医师调整好角度后，给病人随身佩带；③佩带过程中随病情变化随时调整角度和松紧度。

3. 临床应用  主要用于矫正关节挛缩；防治关节畸形。

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（六）肌肉牵张治疗

1. 软组织的挛缩  由于疾病或损伤使关节周围出现慢性炎症反应和纤维组织改变而形成挛缩，致关节活动度范围受限；肌肉、肌腱、关节周围纤维组织挛缩和/或皮肤的瘢痕组织粘连而导致关节运动功能障碍；临床上某些疾病或损伤会出现反射性的肌静力性挛缩。

2. 肌肉牵张练习的作用  由于痉挛和挛缩可致局部活动减少，血液和淋巴循环障碍，代谢功能受到影响而产生疼痛，痉挛和挛缩也可压迫神经末梢产生疼痛，持续的疼痛可使肌力失衡疼痛加重，并形成恶性循环。因此，在康复治疗中，常用肌肉牵张法治疗肌肉痉挛或挛缩。

1）肌肉牵张练习可阻断恶性循环，缓解疼痛，防治肌力失衡。

2）过肌肉牵张可刺激肌肉内的感受器- -肌梭，以调整肌张力。

3）肌牵张练习可适当延长肌肉，直接或间接反射性地提高肌肉的兴奋性。

3. 被动肌肉牵张技术 

（1）手法肌肉牵张技术  手法肌肉牵张技术是一种最常用的被动肌肉牵拉法，治疗时，通过治疗师的徒手力量对挛缩的软组织和/或活动受限的关节进行牵拉。牵拉治疗时，可选择牵拉的方向和持续时间。在康复治疗中，采用静态肌肉牵张法时，牵张持续时间每次10-30s ,重复3～5遍。

（2）器械肌肉牵张法  采用器械装置，通过滑轮、重锤系统进行牵拉，牵拉持续时间每次10-30min ,每日1～2次。

（3）下肢肌肉牵张技术

1）髋部肌肉牵拉技术  ①增加屈膝时屈髋的臀大肌牵拉技术：患者取仰卧位，下肢稍屈髋屈膝。治疗师面向患肢，远端手握住患肢足跟，近端手托住患肢股骨远端，双手托起患肢，被动屈髋屈膝至关节最大活动范围。②增加伸髋关节的髂腰肌牵拉技术：患者取俯卧位，患肢屈膝，健肢伸膝，治疗师面向患者站健侧，近端手放臀部固定骨盆，远端手握住患肢膑骨前方将大腿抬离治疗床面，向后伸髋关节至最大范围。③增加伸膝关节的腘绳肌牵拉技术：患者取仰卧位，腱肢伸直，患肢放治疗师肩上。治疗师面向病人站患侧，内侧肩部托住患肢，双手放患肢股骨远端，固定股骨和骨盆，保持患肢膝关节伸直位，屈曲髋关节至最大范围。④增加髋关节外展的髋内收肌群牵拉技术：患者取仰卧位，双下肢伸直。治疗师面向病人站患侧，上方手放健侧大腿内侧，下方手放患肢腘窝，托住大腿并将下肢外展髋关节至最大活动范围。⑤增加髋关节内收的髋外展肌群牵拉技术：患者取侧卧位，患肢屈膝、髋关节稍后伸位放上方，健肢屈髋屈膝90 ⁰ 。治疗师站患者背侧，近端手放患侧髂嵴固定骨盆，远端手放股骨远端并内收髋关节至最大活动范围。⑥髋内旋和外旋肌群牵拉技术：患者取俯卧位，患肢屈膝90 ⁰ ，健肢伸直。治疗师面向病人站患侧，近端手放患侧臀部固定骨盆，远端手握住患肢外踝关节。增加外旋时：帮助小腿内旋至最大活动范围。增加外旋时：帮助小腿外旋至最大活动范围。

2）膝关节肌肉牵拉技术  ①增加屈膝的伸肌群牵拉技术：患者取俯卧位，患肢屈膝，健肢伸膝。治疗师面向病人站患侧，近端手放患侧臀部固定骨盆，远端手握住患肢内外踝关节，帮助屈膝关节至最大活动范围。伸肌群牵拉法也可取坐位进行。②增加伸膝的屈肌群牵拉技术：伸膝为中间位时，患者取俯卧位，健侧下肢伸直。治疗师面向患侧足跟部，近端手放患侧大腿后方，远端手握住患肢小腿，向下加压至可达到的最大范围。伸膝为末端位受限时，患者取仰卧位，健侧下肢伸直。治疗师站患侧，近端手放患侧膑骨上方固定大腿，远端手握住患肢内外踝关节处，向上抬小腿。

3）踝关节肌肉牵拉技术  ①增加踝关节背伸的踝跖屈肌群牵拉技术：患者取仰卧位。治疗师站患肢外侧，上方手握住患肢内外踝关节处固定小腿，下方手握住患肢足跟向远端牵拉，前臂屈侧抵住足底向近端用力运动。②增加踝关节跖屈的踝背伸肌群牵拉技术：患者取坐位或仰卧位，治疗师站患肢外侧，上方手握住患肢内外踝关节处固定小腿，下方手握住患肢足背，下方手向下活动足至最大活动范围，帮助踝关节跖屈。③增加踝关节内翻或外翻肌群牵拉技术：患者取仰卧位，双下肢伸直。治疗师站患肢外侧，上方手握住患肢内外踝关节下方距骨处，下方手握住患肢足跟。牵拉内翻肌群时，足跟向外转动；牵拉外翻肌群时，足跟向内转动。

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4）下肢肌肉自我伸展牵张法  由病人自己完成肌肉伸展运动训练。可利用自身重量作为牵拉力进行练习。牵张强度和持续时间可由医师依据病人情况制定。

1）股四头肌牵张练习  ①患者取屈膝屈髋跪坐位，，双手向后支撑床面，然后进行挺腹伸髋练习；②每次持续时间5～10秒钟，反复10～20次；③练习时，双膝关节不能离开床面。

2）股内收肌牵张练习  ①患者取双足左右分开站立位，两手叉腰，躯体重心移向健侧、患侧内收肌群即被牵张；②每次持续时间5秒钟，反复10～20次；③双足间距离可按治疗需要进行调整；④若需牵张双侧内收肌，可左右交替进行练习。

3）小腿三头肌和跟腱牵张练习  ①患者取站立位面向墙壁，双手支撑墙面，身体向前尽力使腹部触接墙面；每次持续时间5～10秒钟，反复10～20次；治疗时，双足跟不能离开的面；离墙距离依据治疗需要进行调整；②单腿牵张时，将健侧腿靠近墙面，身体（腹部）向前靠墙时患侧小腿肌肉即受到牵张；③将患腿置于健腿后侧，作屈膝下蹲运动（此时患腿的牵张大于健腿）；每次持续时间5～10秒钟，反复10～20次；治疗时，双足跟不能离开的面；治疗过程中可逐渐增加下蹲屈曲度。

4）髂胫束牵张练习  ①患者取站立位，患侧身体向着墙面，离墙站立，用一手叉腰进行侧向推墙动作，尽力使患侧髋部触及墙面；②每次持续时间5秒钟，反复10～20次；③治疗时，双足跟不能离开的面；治疗过程中可逐渐增加离墙距离。

（5）上肢肌肉牵张技术

1）肩部肌肉牵张技术  ①增加肩关节前屈的肩后伸肌群牵拉技术：患者取仰卧位，上肢屈肘位，前臂和手部放松。治疗师面向患者站患侧，上方手从内侧握住患肢肘关节，下方手放肩胛骨外缘固定肩胛骨，上方手帮助肱骨被动前屈至关节最大活动范围，牵张肩后伸肌群。②增加肩关节后伸的肩前屈肌群牵拉技术：患者取俯卧位，双上肢放体侧，前臂和手部放松。治疗师面向患者站患侧，上方手放肩胛骨上固定肩胛骨，下方手从掌侧握住肘关节帮助肱骨被动后伸至关节最大活动范围，牵张肩前屈肌群。③增加肩关节外展的肩内收肌群牵拉技术：患者取仰卧位，患侧肩外展，肘关节屈曲90 ⁰ 。治疗师面向患者站患侧，下方手放肩胛骨外缘固定肩胛骨，上方手托住患肢肘关节帮助肱骨被动外展至最大活动范围，牵张肩内收肌群。④增加肩关节水平外展的胸肌群牵拉技术：患者取坐位双手指交叉放枕部。治疗师面站患者背后，双手握住患者双肘关节向后水平外展，牵张胸部肌群。⑤增加肩胛骨活动的提肩胛肌牵拉技术: 患者取坐位，头转向健侧并稍前屈，患侧上肢外展屈肘，手放枕部。治疗师站患者身后患侧，一手从前面托住患侧上臂远端向上牵拉，一手放患侧颈肩部交界处向下加压，牵拉提肩胛肌。

2）肘部肌肉牵张技术  ①增加伸肘关节的屈肘肌群牵拉技术：患者取仰卧位，患肢稍外展。治疗师面向病人站患侧，内侧手放患肢肱骨近端，外侧手握住前臂远端掌侧，被动伸肘关节至最大范围。②增加屈肘关节的伸肘肌群牵拉技术：患者取仰卧位，患肢稍外展。治疗师面向病人站患侧，上方手握住患肢前臂远端掌侧，下方手托住肘部，被动屈肘关节至最大范围。

3）腕部肌肉牵张技术  ①增加伸腕关节的屈腕肌群牵拉技术：患者取坐位，患肢放治疗桌上，屈肘90 ⁰ ，手部放松。治疗师面向病人站患侧，一手握住前臂远端，一手握住手掌，被动伸腕关节至最大范围。②增加屈腕关节的伸腕肌群牵拉技术：患者取坐位，患肢放治疗桌上，屈肘90 ⁰ ，手部放松。治疗师面向病人站患侧，一手握住前臂远端，一手握住手掌，被动屈腕关节至最大范围。

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4）手部肌肉牵拉技术  ①增加伸指的屈指肌群牵拉技术：患者取仰卧位，患肢稍外展，屈肘90 ⁰ 。治疗师面向病人站患侧，一手握住前臂远端，一手放患者手掌侧与其手指相接触，被动伸腕至最大范围，将手指完全伸直。②增加屈指关节的伸指肌群牵拉技术：患者取仰卧位，患肢稍外展，屈肘90 ⁰ 。治疗师面向病人站患侧，一手握住前臂远端，一手握住患者手指，被动屈腕至最大范围，将手指完全屈曲。

3. 肌肉牵张技术的临床应用

（1）恢复和增加病损关节的活动范围。常用于病损后关节软组织粘连、挛缩、瘢痕形成，关节活动受限或障碍。

  （2）预防病损关节纤维组织挛缩，防止发生不可逆的关节软组织挛缩。常用于病损后维持关节活动范围。

（3）改善和恢复关节周围软组织的伸展性，降低肌肉张力。常用于病损后经理肌肉张力增高，如中枢神经损伤后肌痉挛。

4. 肌肉牵张训练的禁忌症

1）关节肿瘤、结核、急性感染或损伤。

2）神经、肌腱断裂吻合术后；肌肉、肌腱、韧带损伤的急性期。

3）关节骨折内外固定术后；重度骨质疏松；病损后肌肉无力患者。

4）关节活动或肌肉牵拉时疼痛剧烈者。

5）关节周围有水肿时，不宜作肌肉牵张训练。

5. 肌肉牵张的注意事项

1）无疼痛、无创伤治疗，避免过度牵拉，忌用暴力。

2）对肌力较弱的肌肉，牵张训练时，应注意掌握牵拉的力度和持续时间，并与肌力训练结合运用，维持伸展性和肌力平衡。

3）肌肉牵张训练前应先进行局部放松治疗如。如温热疗法、按摩、关节松动等。

4）肌肉牵张治疗前可进行肌力评定，利于制定合适的治疗方法。

沙鑫

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赵毅

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飘渺一生

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